农村基本医疗保险制度是我国社会保障体系中的重要组成部分，为确保农村基本医疗保险制度的可持续发展，科学的风险管理显得尤为重要和迫切。本书分为两篇，上篇主要论述了新农合基金的风险及其管理等相关内容，下篇主要介绍了城乡居民基本医疗保险制度的整合研究情况。本书对专门研究我国农村医疗保险制度的相关人员具有指导性，是非常实用的工具书。
本书分为两篇，上篇主要论述了新农合基金的风险及其管理等相关内容，下篇主要介绍了城乡居民基本医疗保险制度的整合研究情况。本书对专门研究我国农村医疗保险制度的相关人员具有指导性，是非常实用的工具书。
我国目前正处在两个一百年奋斗目标的历史交汇期，要实现2020年全面建成小康社会的目标，社会保障体系建设是重要改革任务之一。农村基本医疗保险制度，是我国解决农村居民的疾病负担问题的主要依托，也是社会保障体系中的重要组成部分。农村基本医疗保险基金的平稳运行，是农村居民医疗能够得到有效保障的必要前提。当前农村基本医疗保险制度面临着老龄化加速、健康需求大量释放、医疗费用增速过快等一系列挑战。为确保农村基本医疗保险制度的可持续发展，开展科学的风险管理显得尤为重要和迫切。准确识别风险、积极控制风险是风险管理的核心。本书以风险管理的理论为基础，以城乡居民基本医疗保险制度整合为节点，分别调研了湖北省农村地区基本医疗保险制度整合前后运行状况。上篇对新型农村合作医疗制度(简称新农合)的管理模式、制度顶层设计、基金管理原则和困境等进行系统梳理，对两大行政部分关于基本医疗保险基金使用适宜度标准的差异进行了辨析。从风险控制的视角将农村基本医疗保险基金风险划分为财务风险和制度管理风险两类。基于路径分析、神经网络、事故树分析等方法，对两类风险的产生原因及影响因素进行深入分析，并构建风险识别指标体系，运用该指标体系对基金风险进行评估和预测，并提出加强风险管理的对策和建议。下篇以城乡居民基本医疗保险制度整合为背景，分析改革的意义。在对比研究湖北省新农合与城镇居民基本医疗保险制度的基金运行、制度的政策设计、经办管理、信息系统建设等现状的基础上，明确整合推进的关键环节及难点，从筹资、保障、信息系统、监管、与医疗机构沟通等方面系统分析了整合对基金风险的影响，并提出城乡居民基本医疗保险制度整合的风险控制策略，为当前我国农村基本医疗保险制度的改革提供了参考和借鉴。本书是笔者攻读博士学位期间的阶段性研究成果，其撰写得到了湖北省卫生和计划生育委员会、湖北省人力资源和社会保障厅、湖北省医疗保险管理局、华中科技大学健康政策与管理研究院、湖北大学政法与公共管理学院、华中科技大学同济医学院卫生管理学院等各级领导、学术同仁及社会各界的支持和帮助，特别是导师方鹏骞教授的悉心指导。本书也是方鹏骞教授主持的国家自然科学基金重点项目基于利益均衡和制度整合的我国全民医疗保险体系构建和制度安排研究(71333005)资助的系列研究成果之一。本书的出版得到了华中科技大学出版社的鼎力支持。在此表示衷心的感谢！由于笔者水平有限，书中难免存在不足之处，敬请广大读者批评指正。
张霄艳，湖北大学政法与公共管理学院副教授
上篇新农合基金的风险及管理/1
第一章新农合风险管理的背景分析/3
一、新农合基金风险管理的必要性/3
二、国外医疗保险改革及启示/8
第二章相关概念界定和理论评述/14
一、风险/14
二、新农合基金/15
三、新农合基金的性质/16
四、新农合基金风险/16
五、风险管理/19
六、全面风险管理理论/30
七、小结/31
第三章基于基金安全的新农合管理制度设计/32
一、筹资机制对农村医疗保障制度演变的影响/32
二、新农合基金管理模式及运行机制设计/33
三、新农合基金管理的困境/37
四、湖北省新农合基金管理模式/38
五、小结/44
第四章新农合基金风险识别指标体系构建/46
一、构建基金风险识别指标体系的基本原则/46
二、基金风险识别指标体系的构建步骤/46
三、对新农合基金风险管理的SWOT分析/47
四、新农合基金风险识别指标体系初建/52
五、专家咨询/54
六、小结/61
第五章新农合基金财务风险判别标准及评估/63
一、新农合基金财务风险的衡量指标/63
二、新农合基金财务风险的类别/63
三、新农合基金财务风险的判断标准/64
四、湖北省新农合基金总体财务风险评估/66
五、影响湖北省新农合基金收入的主要因素评估/69
六、影响湖北省新农合基金支出的主要因素评估/73
七、湖北省新农合基金收、支路径分析/84
八、湖北省各统筹县(市、区)新农合基金使用/85
九、基金使用率影响因素的分析/90
十、基于熵权法的各统筹地区新农合运行综合评价/91
十一、小结/96
第六章新农合基金财务风险预测/97
一、新农合基金收、支影响因素预测/97
二、基于BP神经网络的新农合基金使用率预测/99
三、选择BP神经网络预测的原因/101
四、BP神经网络建模预测基金使用率/101
六、小结/114
第七章新农合基金制度管理风险分析/115
一、调研各地新农合管理制度建设/115
二、各地新农合运行的不良事件/117
三、新农合运行违规行为发生的原因/125
四、基于调研的新农合违规行为事故树分析/125
五、新农合违规行为风险分析/129
六、小结/130
第八章新农合基金风险管理策略探讨/131
一、新农合风险控制策略概念模型构建/131
二、外部因素风险控制策略/131
三、内部因素风险控制策略/134
农村地区医疗保险基金风险测量与管理策略研究
目录
下篇城乡居民基本医疗保险制度的整合研究
第九章城乡居民基本医疗保险制度整合的研究背景/141
一、研究背景/141
二、研究意义/143
第十章湖北省城乡居民基本医疗保险制度运行现状/145
一、新农合制度的运行现况/146
二、城镇居民基本医疗保险/149
三、存在的问题/153
第十一章湖北省城乡居民基本医疗保险制度比较/156
一、基本政策/156
二、经办管理/162
三、信息系统建设/163
四、数据管理/163
五、网络服务/163
六、就医卡管理/164
七、统筹层次/164
第十二章整合城乡居民基本医疗保险制度的难度及风险分析/165
一、整合的难点/165
二、整合的风险分析/166
第十三章城乡居民基本医疗保险制度整合的风险控制策略/168
一、充分发挥组织领导职能/168
二、合理设计整合政策，确保平稳过渡/168
三、制订分步有序的整合路径/169
四、做好经办管理机构整合的工作衔接/169
五、信息系统建设是整合的重点/170
六、以整合为契机深化医保改革/170
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