血管战创伤学__9787523606230_上海联诚图书有限公司

血管战创伤是一种日常与战争时都非常常见又凶险的损伤，处理不及时将严重威胁军民健康。在腔内微创治疗的时代大背景下，编者结合临床实践，紧扣技术前沿，以血管战创伤的救治为主线，从血管战创伤的病理基础出发，深入剖析院前救治、临床诊断及创伤复苏理论，同时还在传统治疗的基础上，重点分享了血管腔内微创救治理论和技术，针对不同部位的血管损伤，从解剖基础、诊断、救治原则、动静脉损伤、手术入路选择进行具体阐述。全书共 17 章，涵盖了血管创伤救治的各个阶段，以图示、表格、流程图等多种形式全面展现了救治方法，适合从事血管战创伤外科工作的医务人员阅读参考。

第 1 章? 血管战创伤的病理生理血管战创伤是现代战创伤中的一个重要伤类，具有致伤因素多样、伤情紧急、致伤机制复杂、致死率高、并发症繁多且病情危急等一系列特点。研究其病理生理，是从整体上理解和掌握血管战创伤学的基石与关键。本章主要论述现代血管战创伤的特点并探究其发生发展的病理生理机制，重点关注血管战创伤后的大出血与继发凝血功能障碍，并对血管战创伤后的各类全身反应做出系统分析。本章的写作目的在于为后续各章各论的展开论述奠定基础，有效指导临床实践与决策，为治疗提供理论依据，并有助于改善伤病员预后。一、现代血管战创伤特点（一）血管战创伤创伤是全球第四大死亡原因，出血则是导致创伤伤病员急性期死亡的最主要因素。创伤后出血多合并血管损伤，而出血导致的创伤后死亡约占总人数的 50%，且通常发生于伤后 6h 以内。创伤发生后需要进行大量输血治疗的伤病员死亡率超过 50%，但这部分死亡人群中至少 10% 的伤病员若经过及时恰当的抢救，是可以避免死亡的。创伤后伤病员的死亡往往与早期、急性期大出血引发的失血性休克，以及继发凝血功能障碍密切相关。凝血功能障碍在创伤后出血伤病员的病程发展中发挥着至关重要的作用，而凝血障碍相关的凝血病又是最容易进行预防及干预的死亡原因之一。25%～35% 的重伤伤病员在入院时即出现创伤性凝血病（trauma-induced coagulopathy，TIC），一旦发生 TIC，则此类伤病员通常合并较高的出血发生率，输血需求量明显增加，重症监护病房抢救和住院时间延长且需要更长时间的机械通气支持，更容易发生多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）。损伤严重程度评分（injury severity score，ISS）相同的伤病员中，合并 TIC 患者的死亡率是不合并患者的 4 倍左右。血管战创伤即战场环境下或战争中产生的创伤，是创伤学的重要分支，其伤病员主要是参战军人和所在交战区的平民。随着信息统计的逐步完善，21 世纪以后的诸多战争为我们研究血管战创伤提供大量有价值的病例与经验。军人是一个特定的人群，与平民相比，军人血管战创伤的主要人群是 20 多岁的男性。当代资料表明，失血过多是受到致命伤军人死亡的主要原因。据统计，在战斗中造成的80% 动脉创伤位于四肢，其中 70% 以上又与爆炸伤有关。随着战争变得越来越复杂，血管损伤率似乎只会增加。第一次世界大战中盟军外科医生注意到血管损伤率为0.4%～1.3%，第二次世界大战中则约有 0.96% 的伤病员受到血管战创伤的影响。后来，在朝鲜战争和越南战争中，血管损伤率则被判定得更高，为 2%～3%。目前的战时血管损伤率比过去的战役高得多，其中动脉损伤率高达 7.1%。研究表明，对军人和平民主要动脉损伤的结果进行比较，1/4 的军人动脉损伤不能通过止血带或压迫来控制［非压缩性动脉损伤（non compressive arterial injury，NCAI）］。与平民相比，军人动脉战创伤的 NCAI 发病率较低（28% vs.61%）。这些差异是由于平民在机动车碰撞当中，其躯干受到钝器创伤的比例更高。爆炸伤是战创伤中主要的致伤因素（69%），而平民同样受到钝性或穿透性创伤的影响（均分别为 50%）。然而由于防弹衣的使用和战术战伤救治的实施，NCAI 的伤病员在战场环境中具有较低的死亡率，这依赖于先进的军事复苏战略和必要的基础设施，从而实现快速后送和院前护理。（二）血管战创伤的致伤因素和受伤机制血管战创伤的致伤因素包括爆炸性损伤、锐器损伤、钝器损伤、穿透性损伤、混合性损伤和医源性损伤等。主要分为动脉损伤和静脉损伤，各自又包含内膜下损伤、裂伤、挫伤、离断伤、动静脉瘘等类型。伤口主要发生在四肢、躯干和颈部。在躯干中，最常受伤的血管是髂动脉，其次是主动脉、锁骨下动脉和下腔静脉。创伤性凝血病是指在严重创伤或大手术打击下机体出现以凝血障碍为主要表现的临床症候群，是一种创伤后多元化的凝血障碍疾病。对于创伤性凝血病的认知经历了一个漫长而曲折的过程，至今仍有诸多学说。目前普遍认同的学说为创伤性凝血病是一个动态变化的过程，主要包含急性创伤性凝血病（acute traumatic coagulopathy，ATC）和复苏相关凝血障碍（resuscitation-associated coagulopathy）或称医源性凝血病（iatrogenic coagulopathy，IC）两个阶段。创伤本身和失血性休克等直接因素引起的急性创伤性凝血病在创伤发生后即发生，并在复苏阶段持续进展演变。复苏相关凝血障碍则发生于后续救治和复苏阶段，亦可通过低温、代谢性酸中毒和稀释性凝血障碍等间接机制加重急性创伤性凝血病，并持续到复苏后期。综上所述，创伤性凝血病是内源性急性创伤性凝血病与外源性复苏相关凝血障碍共同作用的结果（图 1-1），其具体机制将在本章“血管战创伤后凝血功能障碍”详细阐述。

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