2011年4月原卫生部发布《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发[2011133号），随后陆续发布《医院评审暂行办法》、《三级综合医院评审细则》、《二级综合医院评审标准（2012年版）》以及各类专科医院评审标准，新一轮医院评审工作正在全国范围内有序开展。新的医院评审标准设有“核心条款”（在标准中以“★”标识，其中三级综合医院48项），要求所有核心条款都必须至少达到“C”级，才能通过评审，“核心条款”具有“一票否决”的特性。本书结合我国医院工作实际情况，以三级综合医院评审标准为范例，对每一个“核心条款”分别从政策背景、标准解读、资料准备、关键要素、涉及部门和内审方法等方面进行了深刻剖析和实践探索，为医院做好内审和自评提供操作指南。该书既可作为各级各类医院开展新一轮医院等级评审的内部评审培训教材和工具书，也可作为医院评审者和研究者的参考书。
第一章 坚持医院公益性
第一节 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
对口支援（1.3.1.1）
第二节 应急管理
一、应急管理组织和应急指挥系统（1.4.2.1）
二、灾害脆弱性分析（1.4.3.1）
三、应急预案（1.4.3.2）
第二章 医院服务
第一节 急诊绿色通道管理
一、急诊检诊、分诊及落实首诊负责制（2.3.2.1）
二、重点病种的急诊服务流程与规范（2.3.2.2）
第二节 患者的合法权益
保障患者合法权利（2.6.1.1）
第三节 投诉管理
一、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》（2.7.1.1） 第一章 坚持医院公益性
第一节 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
对口支援（1.3.1.1）
第二节 应急管理
一、应急管理组织和应急指挥系统（1.4.2.1）
二、灾害脆弱性分析（1.4.3.1）
三、应急预案（1.4.3.2）
第二章 医院服务
第一节 急诊绿色通道管理
一、急诊检诊、分诊及落实首诊负责制（2.3.2.1）
二、重点病种的急诊服务流程与规范（2.3.2.2）
第二节 患者的合法权益
保障患者合法权利（2.6.1.1）
第三节 投诉管理
一、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》（2.7.1.1）
二、妥善处理医疗纠纷（2.7.1.2）
第三章 患者安全
第一节 确立查对制度，识别患者身份
严格执行查对制度（3.1.2.1）
第二节 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1）
第三节 临床“危急值”报告制度
严格执行“危急值”报告制度与流程（3.6.2.1）
第四节 妥善处理医疗安全（不良）事件
医疗安全（不良）事件报告制度与工作流程（3.9.1.1）
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第一节 医疗技术管理
一、实行高风险技术操作人员授权制度（4.3.5.1）
二、实施资格许可授权动态管理（4.3.5.2）
第二节 住院诊疗管理与持续改进
一、平均住院日管理（4.5.7.4）
二、住院时间超过30天的患者管理（4.5.7.5）
第三节 手术治疗管理与持续改进
一、手术质量与安全管理（4.6.8.2）
二、“非计划再次手术”管理（4.6.8.3）
第四节 麻醉管理与持续改进
一、麻醉后复苏室管理（4.7.5.1）
二、麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程（4.7.5.2）
第五节 急诊管理与持续改进
急会诊管理（4.8.4.3）
第六节 重症医学科管理与持续改进
一、重症医学科布局与设备（4.9.1.1.1）
二、重症医学床位设置与人力资源配置（4.9.1.1.2）
三、重症医学科管理（4.9.2.1）
第七节 药事和药物使用管理与持续改进
一、规范使用与管理抗菌药物（4.15.5.1）
二、抗菌药物分级管理与细菌耐药管理（4.15.5.2）
三、围术期预防性应用抗菌药物管理（4.15.5.3）
四、抗菌药物购用管理（4.15.5.4）
五、药物安全性监测与管理（4.15.6.1）
六、突发事件药事应急管理（4.15.6.2）
第八节 输血管理与持续改进
一、标本采集及输血前核对制度（4.19.4.3）
二、血液贮存质量监测（4.19.5.1）
三、临床输血过程的质量管理监控（4.19.5.2）
四、控制输血严重危害的预案（4.19.5.4）
第九节 医院感染管理与持续改进
一、重点环节、重点人群与高危险因素的监测与预防
……
第五章 护理管理与质量持续改进
第六章 医院管理
2011年4月18日，卫生部印发《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发[2011]33号），对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。其中要求：实行手术医师资格准人制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，以及实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
2012年8月3日，卫生部办公厅印发《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发[2012]94号）的通知，制订了手术分级及授权管理制度。高风险技术操作的卫生技术人员授权管理制度的实行提高了医疗质量，确保了高风险诊疗操作的质量与患者的安全，保障了医疗安全，降低了医疗风险，维护了患者合法权益。
（三）解读
高风险诊疗技术项目对于三级医院来说，受人力资源配置、设备配备与专业技术人员的诊疗熟练程度的现状，诊疗技术项目的目录内容会有很大的不同。受医院发展引进或培养人才的影响，诊疗技术分级项目的变更是动态的，也是必要的，实施有效监管受病例数的影响。定期对技术项目进行更新，建立操作人员的技术档案，势必对信息化提出更高的要求，将加大信息化建设的资本投入。
依据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》根据风险性和难易程度不同，将手术分为四级，手术分级所依据的标准没有具体的可量化指标，是按手术风险、手术过程、手术技术难度的定性来划分界定，对不同的医院和医师提出了具体的要求。在执业过程中应严格遵守诊疗技术项目，对定期更新技术项目目标提出更高的要求。
（四）涉及部门
医务处、临床手术科室、麻醉科、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作科室。
（五）内审方法
1.资料查阅医院医疗技术管理制度与流程，包括规范、统一的医疗新技术审批、临床应用管理流程；一、二、三类医疗技术分类分级管理；高风险医疗技术临床应用与授权管理；临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序；医疗技术保障患者安全措施、风险处置；提供需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录（有分级、是否高风险）；数据与实际显示，具有医疗风险预警机制，对医疗技术的分级、准人、授权、中止进行动态管理，尤其对新技术、新项目及临床科研项目实施追踪管理。
……
书单推荐
